设置职业院长可作为公立医院改革思路

8月19日，中国卫生论坛在北京开幕。众多专家汇集一堂，对中国医改的现状、存在问题、发展方向进行讨论献言献策。以下为本次论坛的嘉宾演讲实录。

刘俊：尊敬的各位领导、各位来宾、各位同道，感谢论坛的邀请，要我同大家讨论关于公立医院系统改革的问题。

大家都知道，这是一个难点，我把我的一些思考和想法与大家分享，不妥之处欢迎各位领导、各位同道批评指正。

上午听了四位部领导和两位外国有人的精彩演讲，中国医改已经到了一个紧要的历史关头。从一方面看，医改方案出台一年多，开局顺利、进展显著。但是从另外一方面说，我们也看到了目前所遇到的困难、问题和严峻挑战。我以为，中国医改的重要问题在三个方面深化。

第一、现在已经从单个机构的改革到了全系统、全方位的改革，改一个不行，要系统地改；第二、从具体的工作内容的改革已经深化到深层次的体制和机制的改革，触动了深层次的体制机制问题；第三、已经从改革初期的普惠制的改革到了利益格局的调整。不是大家期待的通过一项改革大家普通受惠，也是利益格局在影响着参与改革的各方和卫生体制的各方以及全社会的各方。因此在这个背景之下讨论公立医院改革，我以为要和中国整个社会发展和中国整个医药卫生体制改革联系起来，才能说清公立医院怎么办，我把这个命题架在系统改革的“系统”两个字的由来。

第一：要深刻领会公立医院的必要性和紧迫性；第二，要从整个医改体制的本质出发，才能想明白公立医院改革的方向和举措，这是科学性；第三，公立医院改革已经不再是单项的改革，是整个系统的改革，这就是公立医院改革的系统性。

公立医院是一定要改的，它在综合医改的风口浪尖。一方面我们看到，公立医院取得了显著成就，这我就不展开说，有很多方面都是在历史上进展最好的时期。而另外一方面，实践也告诉我们，卫生服务体系社会的关注焦点，有很多不满意，相信大家与我有同样的体会。据中国社科院调查2008年的调查报告，“看病难、看病贵”的问题位列第一。

我们的规模大了、能力强了、水平高了，公立医院得到了发展，但另外为什么有那么多病人不满意？医生不满意？医院不满意？社会不满意，政府也不满意。一个行业要做到一内一外、社会大家都满意很难，但是一个行业、一个系统要做到一内一外、社会、大家都不满意，也很难。我们已经走到这一步了，卫生系统把这个担子都挑起来了。我们应该想一想，问题的关键在哪里？问题的原因在哪里？主要矛盾和矛盾的主要方面在哪里？而我们怎样才是明智的战略选择？政府部门应该寻找原因，就像我们对卫生事业改革和发展的认识不足的问题而由此引来的种种不利于卫生事业发展的问题、困难。

卫生事业占财政支出比例的减少，这是大家所知道的一件事，这件事不仅反映了数字的减少，而是反映了我们对卫生系统发展、改革的规律认识不足。从这里我们可以看到为什么公立医院发展不足的原因和很多数字是紧密联系的。

还有服务体系的原因，效率公平性和经营目标在不知不觉之间慢慢地发生着改变，资源配置在向市场倾斜的时候，我们的规模、我们的活力的确是发挥出来了，但是我们的活力就向扩大规模、收更多的病人、收更多的钱包，再把这个钱投向更加赚钱的项目，这就是在市场的支配之下的资源配置。有一句话很形象，水多了加面，面多了加水。所以就出现了500张床、600张床、1000张床、2000张床，像滚雪球一样把资源滚大。但经营机制扭曲造成了开大处方、做大检查，并作为医院经营管理的主要目标，在这样的情况下所产生的是投入不足和资源浪费共同形成的尴尬的局面。当然还有社会方面的种种原因。

公立医院改革是中国医改的一个难点，它由来已久，但这次改革也是一道必须迈过的坎，是中国医改的临门一脚。中国医改的成与败，这个球门能进不能进，公立医院改革负有艰巨的历史使命。

我们要推动这个改革，首先要理解中国医改，理解中国医药卫生体制的本质特征，才能系统地设计公立医院改革的出路，才能正确把握公立医院改革的规律。

中国医改是中国的医疗体制改革。我们要建立全新的、具有时代特征、中国特色的医疗卫生制度，它的本质是要把这样的一个制度作为一个公共产品向全民提供。文件中规定，把这样一个制度作为公共产品向全民提供，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变化，是贯彻落实科学发展观的本质要求。这也为公立医院改革指明了一个根本的方向和属性。

中国医改价值观，基本医疗服务的灵魂是公平，是要跟和谐社会的历史发展必然要求相吻合的。因此把握“公平”两个字是把握公立医院改革的关键所在。

医疗保障体系要尽早实现全覆盖。

医疗卫生服务体系要体现公益性，就是从公平、从效率、从我们提供的医疗产品的本质属性而来的。

可持续发展的战略选择是基本。强调基础，就是强调从实际出发，强调从基本国情出发，这是我们医改的前提，是我们重要的战略选择。但是我们对“基本”的研究基本不清楚。回到“基本”这两个字，从左边看到右边，我们从国本国情出发，满足群众的基本要求，建立基本医疗卫生体制，所以我们要基本医疗保障供给基本医疗卫生服务，包括基本公共卫生服务均等化、包括基本药物制度，什么是中国的基本？什么是各地本地区的基本？我们如何在当前的情况下掌握好基本？这是我们的一个重要的战略选择。

文件强调政府责任。中国医改的背景有六个关健词，这六个关健词组成了基本医疗卫生制度的政策框架。我们要提供一个国家制度作为公共产品，这个公共产品的核心理念是公平，所以它的保障体系应该是全覆盖，服务体系应该体现公益性。而在我国，从我国国情出发，我们的阶段性特征、战略选择只能是基本。而这样一个制度，总体是政府责任，政府有责任把公共产品按照公平、全覆盖、公益性，按照“基本”的要求供应给全体公民。

中国医改就是这六个环节中共同关注的一环，少了一环都不行，这就是系统考虑公立医院改革的系统的指导思想。

公立医院改革的具体战略：我们要系统地设计一个公立医院改革的系统文件，做好筹资工程，解决钱从哪里来、用到哪里去的问题。二是做好保障工程，让老姓病有所医。三是做好基本工程。四是在前三个改革的基础上，公立医院改革就能深化了。

筹资工作：要解决社会保险制度的基本比例，要解决供方和需方的平衡。

理想中的模式：有人说我们要搞学美国模式的资产体系，也有人说我们要学英国国民卫生体系的模式，我以为中国理想的筹资模式应该是分层次的，根据中国的国情决定的。我以为应该有三个层次，公共卫生服务应该由最深层次解决，个人免费。什么叫公共卫生服务？二是基本医疗服务应该由保险筹资，个人负担。三是多层次的需求应该由商业保险筹资，个人支付。

我常常打比方，上海有一个大众饮食叫阳春面，它是做成细细的面条，放一点葱花，能吃得饱肚子，但是很简单，很便宜，每个老百姓都能买得起。我们中国的医改就是阳春面一碗。有人说我上面要加排骨，可以，分担。有人说阳春面已经比较差了，我另外要吃别的，可以，商业保险。所以，把筹资模式解决，公立医院改革就有基础。

医疗保障：有了保障，公立医院才有可能有改革的希望。

把“基本”搞清楚。

把这三个基础搞清楚的基础上，我们再来重新认识公立医院。首先要看到，公立医院交换的是一种特殊的商品，它的特殊就是跟人的生命和人的健康有关，人人都无法选择、无法预测，也无法承担个人和家庭的风险。而现在公立医院的现状是冰冻三尺非一日之寒，从经营困难和投入不足开始，补偿机制的混乱开始，从资源投入的不公平一直到队伍建设的忧虑，一直到它所产生的结果。公益性和积极性在哪里平衡？

我们怎么设计？应该从宏观到微观，加以战略选择，在三个战略层面上加以三个战略选择：一、在社会层面上的制度安排；二、在卫生体系上的系统安排；三、在公立医院层面上的机制安排。这是三个不同的层面，从宏观到微观。

宏观地说，在整个社会层面上，卫生总费用要调控。一个国家有多少卫生费用是要调控的，不是越大越好，投入不足是个问题，但是不是永远无休止增加。我以为，我们的卫生费用要增加，但是要控制它增长的速度。如果不调控也是有危险的，但是要调整个人与社会之间的比例。二是卫生资源要调控，公立医院还要迅速增长，但是应该把增长的结构放到基层、放到农村。三是医院费用要调控，要控制医院费用的适度增长，同时要调整大医院和小医院的费用比例。中国卫生总费用快速增长的空间是不会很大的，现在有的公立医院三年医院总费用翻一番，五年做翻一番，这样的增长空间也不大。我们现在占GDP的比例，在今后的三五年内将会快速增加，而能够增加的GDP的比例大概不会很宽裕。所以医疗费用快速增长空间，就宏观控制来说，我们要看到空间不会太大。但是还要不断地增加政府的投入，是为了调整它的结构，要减少个人卫生支出在总费用中的比例，减轻社会个人支付的负担，这是体现公平和效率。

卫生资源的调控：从80年代到90年代，无论是医护人员还是医院的床位，农村没有增加，只有减少，我们必须把这样的倾向改变过来。

医院费用不断地向城市、向三级医院流入的倾向要改革，要控制城市大医院的无休止的增长，要增加农村和基层的医疗能力和增长能力。

总的来说，在社会层面上是总费用调控、卫生资源调控、医院费用调控。

在系统层面上，公立医院改革有三大机遇：一是筹资保障体系改革，能够对公立医院的改革带来极大的机遇；二是药品购销体系的建立和完善；三是全行业管理。  

筹资保障体系的改革和公立医院的改革是联系在一起的，我们对药品流通体系的改革还监管得不够，我们的医疗行业到了转变发展方式的时候了，我们不能用低水平重复，用多吃药来拉动药品的GDP，我们不能用浪费药品的方法，为了15%去浪费100%。现在有很多新的疾病产品了，我们再这样用药，大概会自己人找自己人的麻烦。

另外，监督管理体系应该加强，现在的全行业管理是薄弱的，有那么多的问题，我们还面临着要在公立医院改革的时候加以讨论和解决，需要规划。我们办了多少公立医院，公立医院的设置和评审怎么解决？我已经看到了上一轮的评审，把没有买的设备都买了，把没有建的设备都建起来了，我担心全国大部分的二级医院向三级医院靠拢，一个城市、一个省份要有多少三级医院？如果把一个省的二级医院都变成三级医院，那么三级医院是多了还是少了呢？从数量上看是三级医院多了，从本质上看是三级医院没了，没有二级医院哪有三级医院？

三级医院的管理体制，无论是集团化、理事会，还是投融资改革，搞公司。我们的改革是向专业化靠拢、是培养一批懂管理的专家，还是每年三年轮着来？医护人员的管理，中国的医生是单位人还是社会人？我们的分配制度怎么和医护人员的管理结合起来？这都是公立医院的重要内容。

所以，筹资保障体系的改革、药品生产流通性的改革、行政管理体系的改革，将是医院改革的三大机遇。

公立医院改革的三大关键政策：一、领导体制与领导班子；二、经营模式和运行机制；三、队伍和内部质量管理。

领导体制，从政府办医的模式可以看出，我没有看到哪个领导对哪个体制表态说最好，还需要慢慢地在实践中摸索。我以为，政府是一定要办公立医院的，把公立医院全部卖掉不是中国医改的方向道路。但是政府可以直接办，也可以间接办，对哪些医院、哪些城市，小一点的，政府可以直接办。对城市很大、医院很多，可以设立医院集团。城市很大很大，医院很多很多，搞一个医院管理局也未尝不是一种探索。但是都是政府办，这是肯定的。

如何管办分开？什么是管、什么是办？是在系统内设立办还是在系统外设立办？在管办分开的过程中怎么把体制和机制结合起来，使一个新的体制来促进管办分开？在这三个问题上，还没有一个正确的答案，我们还需要慎之又慎地探索。

对公立医院的运行机制，有个重要的公式：总收入-总支出=结余。我认为这个公式到了要改变的时候了，结余决定了院长的评价、考核、升迁，所以扩大总收入成了所有公立医院的经营目标，而扭曲的价格体系就引导公立医院去追求高价格的项目。那么，我们到底希望病人多还是少？我们到底希望病人生重病还是轻病？我们到底要不要搞预防来减少病人？我以为，用这条公式可能会好一些：总收入-总支出-人力成本=结余。人力成本应该放到等号的左侧而不是右侧，结余的多少应该与医院院长、和职工的收入脱钩，要用新的考核体系来考核医院，而把医院院长、和职工、和经营行为从原来的模式中解套出来。

公立医院的内部管理：我们到了可以考虑职业院长的时候了，要加强严格的管理，建议卫生部研究公立医院管理条例，从法律法规上确立一个条例，中国公立医院应该怎么办、怎么管。

筹资工程和保障工程、基本工程，奠定了公立医院改革的基础，从城市的层面要考虑三大调控，从系统的层面要考虑三大机遇，从公立医院的层面要考虑三个关键性的政策。