十年前哈佛大学教授Clay Christensen率先研究了医疗领域创新不足的根源，并为此提出了一个解决此挑战的知识框架。遗憾的是，时至今日这个挑战很大程度上仍未被解决。随着近期医改法案的通过，我们希望重新回顾其中关键的部分及其核心观点，也许会对当前医改有所裨益。

构建低成本高质量新医疗体系

让我们想象一下，如果有一种可便携、低强度的X光机，它可被放在小推车上在不同办公室间移动。它产生的影像足够清晰，儿科医师、内科医师及护士基于它在自己的办公室就可发现病人骨裂或器官中的肿块，而无需要病人去医院。它通过采用一种名为“nanocrystal”的专利技术(该技术借鉴了军用的夜视技术)使其成本只是传统X光机的十分之一。它可以为病人、他们的雇主及保险公司每年节省数十万美元。很伟大的创新，对吗?能想到吗，当开发出这种机器的企业家试图将这个技术授权给医疗市场上的公司使用时，他却连门都进不了。为什么？因为它威胁到了这些公司的商业模式。

发生在这个X光机企业家身上的事在医疗行业是太平常不过了。强有力的体制力量抵制昂贵医疗的简单替代品，因为这些替代品威胁到了他们的生计。这些抵制低成本变化的反对力量通常有三四个层次。即使我们的企业家能够获得技术的许可，他很可能还会面临其他不可逾越的障碍。监管机构担心病人风险，将扣发牌照。制定发牌监管机构监管标准的放射科医生不希望失去他们的工作，所以他们也会反对。保险公司只认可有审批牌照的流程，他们将拒绝为新设备偿付费用。医院由于在放射科和急症部门进行了大量投资，他们希望病人都流向他们那里，所以他们也将加入抗拒改变的阵营。

我们可以理解他们对低成本替代方案的抵制的原因，但这样做对整个行业以及所服务的病人而言却不是有利的。恰恰相反，医疗行业迫切需要向市场力量敞开大门。医疗保健专业人士当听到“市场力量”这句话时，往往不寒而栗。但是我们这里所说的市场力量不是指保险公司对医生在开药时进行精细化管理或把利润置于病人护理之上。我们所说“市场力量”是指向能够打破现状的破坏性技术和商业模式打开大门，最终提升每个人得到的医疗服务的质量。

毫无疑问：美国医疗业正处于危机中。那些著名的教学医院每年都在损失数百万美元。医疗服务体系复杂、昂贵、用户常常极度不满。原先设计来解决这些问题的管理式医疗，好像进一步加剧了问题本身。目前一些很好的管理式医疗的代理机构都处在破产的边沿。我们相信破坏性创新(小的和大的)作为一个整体能够结束这场危机——但这一切只有在根深蒂固的传统力量让位于市场的力量时才可能发生。如果能够推进破坏性的自然进程，相对于改造旧有体系，我们将更有可能构建一个更低成本、更高质量、更方便的新体系。

医疗体系的问题是什么？

在任何一个行业，破坏性创新都是从底层进入的。当普通消费者已搞不清他们使用的产品时(想像一下过度工程化的计算机)，占主导地位的公司还在集中精力提升他们的产品和服务。他们忽视设计用于低端市场的更简单、更方便、更低成本的产品。随时间推移，这些简单的产品变得更好——好得以至于它们可以满足大多数用户的需求。最近我们已经看到这种情况已在通讯业发生。路由器最初被制造更快、更可靠的电路交换机的生产商排斥，但最终路由器却占领了通讯市场。

图表“破坏性创新的进程”解释了这个动态变化过程。上边的实线描述了持续性技术创新的步伐——一个行业为满足高端市场用户更复杂需求而进行创造更新更高级产品的创新过程。虚线部分划出与此同时用户能够吸收创新好处的比率。持续创新的步伐几乎总是超过客户的吸收能力。这就为新兴公司提供了破坏性创新的可能：即从满足需求低的用户开始，推出更便宜、更简单、更方便的产品。破坏性创新的进程由底端的实线表示。破坏性技术已导致许多历史上最好的公司处于危机中甚至最终失败。

破坏性创新的进程

这种超出普通用户需求的过度供给将创造破坏性创新机会的现象准确地刻画了目前医疗行业的现状。如果我们画一张图来描述医疗行业，纵轴为疾病诊断和治疗复杂度的指标。最低需求的市场是有简单疾病的病人(如简单的传染性疾病)。最高需求的市场是有复杂疾病和互动需求的病人，如髋关节破碎的老年人伴随复杂的健康状况不佳，有长期糖尿病，高血压和心脏疾病，涉及身体的多个部分，疾病原因很难界定。

我们主要的医疗机构(医学院、专科医生组织、内科医生、综合性医院、研究组织)都在瞄准超出绝大多数病人实际需要的医疗服务。今天医疗系统中的大多数机构都步调一致地试图去解决科学上最严峻的挑战。例如，从1960年到现在我们的医学院校和实习项目已经培养出具有非凡的能力专家和专科医师。但最困扰我们的却是相对简单的疾病，其诊断和治疗只占我们的医学院校医生培训内容的很小部分。同样，美国国立卫生研究院绝大多数的科研经费用于为过去无法治愈的疾病研究治疗方法，而不是花在研究如何以更简单、更方便、更低成本的方式提供我们大多数人最需要的医疗服务。

综合性医院尤其是教学医院同样过度满足大多数病人的需求。其令人印象深刻的医疗服务技术能力使他们着重服务于一个相对较小的人群——重病病人。但是这种能力所带来的成本压力，使他们倾向于向大多数没有那么严重疾病的人群提供过度服务。

20年前占据医院病床的大多数疾病目前都可不在医院治疗了。患这些疾病的病人可在更低成本、更专业的地方接受治疗。如独立的心脏监护中心、门诊手术中心。其他的专业机构变得越来越好，他们成为了价格的制定者。结果这些旧的高成本机构在财政上无法与之竞争;也没有那么多真正重病病人来支撑他们的业务。去年，马萨诸塞州的教学医院没有一家盈利。

作为一个群体，医学院校、专科医师、医院和设备供应商在研究治疗和解决困难、棘手的高端问题已经做得非常不错，我们对他们的成就感到敬畏。但也正是因为他们的成就，医疗保健业进行破坏性创新的条件成熟了。

医疗体系的破坏性创新工作原理

为解释破坏性创新的概念，让我们来简要地看看其他行业破坏性创新是如何发生的。许多颠覆其他行业的破坏性创新都是让更多低技能的人在更方便、更廉价的地方做那些以前只能由更昂贵的专家在集中且不方便的地方才能完成的工作。

例如，在上世纪60年代如果人们要寻求计算机的帮助，他们不得不带着他们的打孔卡片到公司的大型计算机中心，排队等候数据处理专家为他们运行任务。对大型机制造商而言，小型机和个人计算机是破坏性的技术。一开始的时候，它们的能力不如大型机，因而操作复杂计算机的专业人员及提供这些大型机的公司贬低它们的价值。但是小型机使工程师能够自己解决自己的问题，而这些问题以前需要到集中化的计算设施才能解决。个人计算机使普通人(像我们一样不太熟习技术的人)能够在他们的办公室和家里进行计算处理。

几乎历史上每次破坏性创新都有同样的影响力。George Eastman的照相机使业余摄影普及。贝尔的电话使人们通讯不再需要专业的接线员。复印机使办公室员工能够做以前专业打印员才能做的工作。在线券商使投资变得廉价方便，使大学生都能积极地管理他们的投资组合。事实上，破坏性技术已经成为一种基本的机制，它使我们的生活质量得到提升。上述每个例子，破坏性创新都让消费者过得比过去更好。就如我们不再期望回到公司大型机中心的时代。

我们的医疗体系也需要用类似的方式进行转型。与其要求复杂、高成本的机构和昂贵的专业人才移向下游市场，我们需要用一个非常不同的视角来看待这个问题。

我们需要在诊断和治疗两个方面取得进展，如允许护士来治疗以前只能由医生处理的疾病，让全科医生处理以前只能由专科医生治疗的疾病。类似地，我们需要进行创新以使医疗服务能有更低的成本，在更便利的地方提供。使医生能在其办公室提供以前需要在医院才能提供的服务。图表“医疗专业人员的破坏性创新”及“医疗机构的破坏性创新”描述了破坏性创新可能转变医疗保健行业的模式。

医疗专业人员的破坏性创新

医疗机构的破坏性创新

一些此类创新已在部分医疗系统中发生，无论它们发生在哪里，都取得了更高质量、更方便、更低成本的效果。例如1980年前，糖尿病病人只能间接地知道他血液中的葡萄糖水平是否异常;获得这些信息往往需要通过不准确的验尿或请医生抽取血液样本然后到一个昂贵的检验室测量其血糖含量。今天病人可随身携带微型血糖仪，他们可以自己管理以前需要专家干预的大多数疾病。他们获得了更高的护理质量和更大的便利性。没有病人或专家愿意回到过去的日子，即使那些制造大型实验室血糖测试仪的公司也必须面对市场的潮流，内分泌科医生现在面临着对他们的服务需求显注减少的挑战。

血管成形术是另外一个例子。在20世纪80年代初，患冠状动脉疾病的病人需要通过旁路手术治疗。这类手术需要一个复杂的、技术先进的手术团队，以及多学科的多个专家，复杂的设备，数天的住院周期，和数周的恢复周期。现在更简单的血管成形术使用气球扩张狭窄的动脉，导致更少的疼痛和功能障碍。它使更便宜或非专业的医生能够在更低成本的地方治疗更多冠状动脉疾病病人。最初，这种血管成形术只用于最简单的情形，并且不如手术有效。专家们对这类程序持怀疑态度，因为它和它的从业者很多事还做不了。但是随着时间的推移，这个破坏性创新技术的能力进一步提升。随着技能和经验的提高，再加上持续的技术创新(如支架)血管成形术在很多情况下取代了手术。现在在独立的心脏监护中心可以安全地进行血管成形术，不必承担医院的巨大的成本开销。

这些破坏性创新使更便宜的医生可以在成本更低的地方治疗糖尿病和冠状动脉疾病，从而使医疗更有效率。但更为重要的是，医疗质量没有因此下降。与之相反，所面对的医疗服务复杂、昂贵和不便甚至根本得不到治疗时，破坏性创新让越来越多的病人得到更多的关爱。例如，在血管成形术这种破坏性创新出现前，许多冠状动脉疾病的人不接受治疗。病人不得不忍受胸部疼痛或心脏攻击的风险，或接受开心手术的费用和不便。

我们需要更多这样的破坏性创新，而今很多技术我们已触手可及。不幸的是，那些生计受其威胁的人和组织常常抵制这类创新。我们在可携带的X光机的故事中看到了这种抵制。这里是另外一个例子：一位英国企业家开发了一个系统可以快速高效地定制眼镜。病人戴上一副眼镜，它的镜片看似平坦，有一个看起来很奇怪的橡胶球连接到每个干。她遮住一只眼看视力测试表，扭在右边干上的球，直到她可以看清视力表上的字。通过球上的单体调整镜头，直到眼睛能看得完全清楚。她为另一只眼睛重复这个过程。不到两分钟，她完美地自己量身定制了一副眼镜，成本只有5美元。这是一个破坏性的技术。它可以让病人自己做以前需专业技能的人才能做的事。

在破坏性创新时代病人的福利

可以预见，专业人士迅速动员起来抹黑企业家的技术。他们声称，如果病人纠正自己的视力可能发现不了一些潜在危险如青光眼，为了病人的长期福祉，护理眼睛的工作必须留在专业人士手中。当然这是有道理的顾虑。但是，它不正确地框定了问题。这个问题应该是，让我们找到一种方法，在让病人为自己矫正视力的同时，而为专业人士寻找新的途径以在早期阶段发现潜在的严重疾病。

这种抵制不仅影响技术也影响人。以执业护士和医生助理为例。由于诊断和治疗技术的进步，这些临床人员完全可以可靠地诊断和治疗几年前需要医生判断的简单疾病，新的准确检验设备使医生助理即能够诊断简单的疾病(如链球菌感染)也能诊断严重的疾病(如糖尿病)。另外研究表明，执业护士比医生有更多的时间投入到病人的咨询过程，可以在更大程度上强调预防和健康维护。但许多州规定，禁止执业护士诊断或开处方治疗她们完全有能力处理疾病。

这些政策背后理由是，执业护士没有受过医师那么高的培训，她们不能够提供相同质量的照护，这个理由是有缺陷的。这是小型机抹黑的个人电脑制造商使用相同的逻辑。当一个医生诊断一个简单的传染性疾病时，所用到知识只是医师培训中涉及简单传染性疾病那小部分。有研究表明，即便是未接受更复杂疾病的培训，受过简单传染性疾病相当程度培训的执业护士可以在该层市场提供同等质量的医疗服务。

一些短视的病人权利倡导者断言执业护士可能没有足够的判断力来识别超出了她们专业知识的疾病。但是家庭医生可以识别哪些疾病是他们可以治疗的疾病，哪些需要转诊至专科医生。造此类推，工作于更简单层次市场的执业护士也可以被安排做同样的事情。我们怀疑阻止这种破坏性创新的真正原因是医生希望保留其传统的市场地位。

今天的管理式医疗机构、保险公司以及监管机构不是顺应经济进步的内在规律，推动工作向上游市场的自然迁移，反而却在做相反的事。他们迫使训练有素的医生移向下游市场，去诊断耳部感染和支气管炎，另一方面却阻止执业护士做技术使她们能做好的事情。这一政策的结果是有害的。为了保住自己的收入，初级保健医生被迫以令人担忧的比率更换病人——常常看每个病人只花了几分钟。这导致医疗质量和便利性的下降。

这种在大多数管理式医疗组织普遍的做法，类似于这种情形：如在20世纪80年代初的监管机构颁布法令，因为微处理器在有线逻辑电路的计算能力差，所有的个人电脑必须配备有线的逻辑板，而不是微处理器。

这样的规定将遏制该行业的进步。事实上，我们能够使用基于微处理器的计算机处理它能够胜任的工作，用基于有线逻辑的计算器处理微处理器不能胜任的工作是为我们所有的人创造高品质、方便快捷、经济高效的计算的关键。让更便宜的人做以前是不可想象的事情一直是经济进步的根本动力，现存的医疗保健机构在与这个动力进行殊死的搏斗。

走出危机的方案

确切地说，医疗行业的危机是深刻的。但其他破坏性革命的历史为如何管理制度转型提供了很好的借鉴，在这里我们介绍其中一些：

创建并拥抱一个临床医生的技能与其处理医疗问题的难度相匹配的体系。

医疗问题可以非常简单也可能非常复杂。现在让我们更仔细地划分这个范围。在最简单的层级，诊断和治疗可以基于规则：准确的数据产生一个明确的诊断，一个行之有效的治疗策略。许多传染性疾病都属于这一类。在中间层级，诊断和治疗通过模式识别：没有一个单一的数据来产生答案，但多个数据点却可以导致明确的诊断。

例如，对I型糖尿病的发病诊断需要观察模式——视力模糊，持续不断的口渴，消瘦，尿频。一旦确诊，往往存在着比较规范的治疗程序。对最复杂的疾病，诊断和治疗需要采用问题-解决模式。这些问题需要的临床研究团队的集体经验和判断，往往涉及反复检验、假设和实验。

很显然对最简单层次的疾病，目前低技能的临床医生也可以可靠地处理和诊断——当然现有的体制的力量会抗拒这个现实。我们不能让这种反对使改革停滞不前。相反，我们必须创新业务流程以分流复杂的问题，将那些不能用基于规则模式处理的问题分流给技能合适的临床医生，到模式识别模式或问题——解决模式。

科学的进步使过去需要用问题——解决的模式处理的疾病可通过模式识别的方式来处理。那些必须通过模式识别解决地问题变成可以基于规则来处理。人类基因组的映射将加快这一进程。

例如，不久前白血病被认为是一种单一的疾病。诊断和治疗都很复杂，没有任何两个病人对相同治疗的反应相同。治疗需要最好的肿瘤学家的经验，直觉和解决问题的能力。但是，当我们更好地了解了人类遗传密码，研究人员发现，以前被称为的白血病事实上是至少6种不同的疾病。每一种以特定的遗传模式为其特征。通过将病人的模式与模板匹配可进行精确地诊断。

一旦实验性地应用这种治疗手段，这种精确的疾病定义将可以产生精确的治疗方案。像这样的破坏性技术，正是医疗改革需要的。他们将继续使经验不足的医疗服务人员能够做出比问题-解决模式的专家更准确的诊断，从而提供更高质量的服务。

其实接受这种变化也可以符合医生的利益。与其对抗执业护士入侵自己的领地，初级保健医生应该使自己转向上游市场，应用诊断和治疗技术的进步提供目前昂贵的医院和专家才能提供的服务。换句话说，他们应该成为他们上游市场的破坏性创新者，而不是徒劳地对抗来自下游市场的破坏性创新。我们需要明确的是，这不同于今天许多管理式医疗组织财务奖励初级保健医生继续治疗他们没有能力照顾的病人(而不是将他们转诊到专科医生)的方式。请他们转向到其不能胜任的上游市场是一场灾难。我们所描述的破坏性技术将是使这些医疗服务人员转向其能胜任的上游市场。这些创新将推动医疗改革。此策略不同于推动医生向下游市场移动或鼓励他们向上游市场移动而又没有能使她们胜任的技术手段，这个策略使技术的进步和客户需求的互动保持一致。向高端、复杂的技术投更少的钱，而向能够简化复杂问题的技术投更多的资金。

近几年股市对生产医疗产品和设备公司并不看好。其他经济部门被认为具有更大的增长和盈利潜力。我们相信其中一个原因是，这些公司把很多的精力和资金都用在开发针对高端市场的新的医疗产品和服务上，它们使最有技术的从业者能够解决以前不能解决的问题。我们不质疑这些创新的价值，但他们不会改变医疗行业。

而更基础的市场存在着巨大的增长机会。历史告诉我们，重要的新兴市场来自于用产品、流程和信息技术结合使较低收入群体能在更方便的地方做更有价值的事。要真正颠覆现有的医疗保健体系，风险投资、企业家的动力以及技术的发展需要流向推动这些举措，而不是专注于为解决复杂问题而开发的复杂的解决方案，研究和开发的重点需要放在如何使医疗简单化上面。

目前我们还不完全清楚为什么没有更多的风险投资流向这个方向。一个可能的原因是单个企业或公司还不能与抗拒改变的巨人团体抗衡。因为监管机构、诉讼机构、保险机构、医生、医院和医学院在保持现状中有强大且相互锁定的即得利益。破坏性创新需要主要的医疗行业公司(如强生、Baxter、美敦力、墨克等)协调一致的战略。随时间推移，他们才可克服既有机构的惰性。相对于继续投资于持续性技术创新以服务于高端复杂市场的专家，这些公司对破坏性技术的一系列风险投资将为他们带来更高的成长。

创建新的组织来进行破坏性创新

今天的医疗行业一直试图保留过时的机构。但是，破坏性创新的历史告诉我们，这些过时的机构或迟或早都将被商业模式更适应新技术和新市场的新机构替代。

当破坏性创新侵入其他行业主流市场时，真正的方便、低成本、高质量的产品及服务的出现会导致传统领先者陷入困境。例如在1988年到1993年之间，网络化的个人计算机成为了主流的信息技术架构，以前的行业龙头分崩离析。这期间导致了大型机和小型机的制造商近200亿美元的运营损失。 所有这些公司的商业模式都不能适应个人计算机时代的竞争。与此相反，他们好像只能困于他们现有的流程，在业务萎缩时通过合并和裁员来削减成本。在这段时期，不是整个计算机产业陷入危机-陷入危机的只是传统机构而已。破坏性创新者如Intel、Sun，Microsoft，和Dell都创造了非凡的价值。

今天医院和管理式医疗机构所承受的财政损失恰恰是其他经历破坏性创新的行业的主流机构的困境写照，并且他们在采用同样的方式应对：即在他们现有的商业模式上进行更紧的控制。他们合并、关闭机构、解雇工人、形成购买集团、延迟支付，增加管理层级以加强控制，雇用咨询人员——这些措施在根本上并没有改变他们工作的方式。事实上，大型综合医院耗资数十亿美元来建设信息系统，为医生团体创建集成的供应体系，以及建立初级、二级和三级医院的举措都是为了保存现有的机构而不是替代他们。

我们的确总还需要一些综合性的医院来为最危重的病人提供精深及关键的医疗服务，如同我们依然需要IBM和东芝为最复杂的计算应用提供大型计算机。但是主要涉及单个身体系统简单疾病的医疗服务——从耳朵痛到心脏和肾脏疾病——将更可能被转移到专门针对它们的医疗机构，这些机构复杂性小、成本更低、能够提供更好地服务。如果历史可以作为我们的指导，医疗卫生体系转型的唯一出路是创造可大范围提供普适性医疗健康服务的新型医疗机构，而不是费劲地尝试改造设计用于其他目的现有机构。

今天医院和管理式医疗的领导也许可以从比较20世纪60年代初S.S.Kresge和F.W. Woolworth应对折扣零售店这种破坏性创新的方式中获益。这段历史在layton Christensen的《创新者的困境》一书中有说明。Kresge应对破坏性创新的方式是通过每年系统性关闭10%的传统商店，而将其现金投入其破坏性创新的新机构-Kmart。 而Woolworth却试图保持其在传统商店的投资步伐，与此同时构建其折扣零售体系- Woolco。尽管Woolworth要比Kresge大得多，资金实力也雄厚得多，最终Woolco以及Woolworth的各类商店都关门了。这段历史对今天医疗机构的教训是：不要害怕向能使你退出现有业务的机构投资，停止向正在灭亡的商业模式投资。

克服监管机构的惰性

通过监管来抵御破坏性创新的进攻是很常见的方式。例如美国汽车制造商就曾依赖进口配额来抵御破坏性创新者丰田和本田。不幸的是，相对于汽车业，医疗行业的监管机构倾向于更为保守，以保护现有的机构和专业人士。他们与联邦及州的监管机构、保险公司的连接纽带很强;他们抱团抗拒改变现状(没有其他原因可以解释为何那么多州执业护士被禁止诊断简单的疾病)。

监管机构不应努力保存现有的体系，而需要以不同的方式开展自己的工作。他们需要问自己如何做才能推动破坏性创新出现。让我们回到我们一开始所举的低成本X光机例子。假设监管机构希望看到医生在其办公室应用这种破坏性创新，但是担心其潜在风险。他们可以要求由非专业放射科医生在其办公室解释的影像都通过互联网传送到一个第二诊断中心，由有经验的放射科医生来确认这些初步诊断。诚然，这需要监管部门对他们的工作方式进行重大改变。

医疗系统呼唤领导力

一旦一个行业处于危机之中，单个领导人常常处于瘫痪状态。因为他们所领导机构的盈利能力已被侵蚀，他们不能拥抱破坏性的方式。通常情况下，他们不仅忽视了潜在的破坏性创新，他们还积极地抹黑和反对这些创新。到目前为止，在医疗行业这种格局已经形成。

如果地区和国家级的领导人能够一起工作-不是去管制现有体系，而是合作铲除阻碍破坏性创新发生的障碍-成功的破坏性创新革命将可更迅速地在该体系展开，而且带给人们更少的转型痛苦。不幸的是在总统选举年，两党提出的应对医疗危机的建议方案都局限于现有体系。这些建议的解决方案可被分为三类：通过减少医疗消费来控制成本;加强医保偿付控制，迫使高端医疗服务提供者提高效率;对特定人群提供政府医疗补贴。所有这些建议方案都没有找到医疗体系目前面临困境的根本原因。

政府和医疗行业的领导者需要挺身而出-帮助保险公司、监管机构、管理式医疗组织、医院和卫生专业人员共同促进破坏性创新而不是联合起来阻止它。如果他们这样做，一些现存的机构可能会失败，但更多的医疗机构将会因破坏性创新而获得增长的机会-因为破坏性创新是我们构建更高质量、更方便、更低成本的医疗保健系统的根本性机制。如果有这样远见的领导者的确身体力行于这场改革，我们将有机会获得更多更好的医疗保健服务，而不是更少。

本文作者Christensen是哈佛商学院的知名教授，著名作家以及创新专家，他的著作《创新者的困境(The Innovator’s Dilemma)》对整个美国创新产业都产生了深远的影响，许多思想家和商业领袖都从中汲取营养，甚至包括史蒂夫·乔布斯。