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要切实确保我国临床医疗的服务质量,将我国临床医疗的误诊误治率降低到一个比较合理的水平,只有通过建立临床疗效评估体系,对医生开具的处方进行客观公正的疗效评估,并将评估结果与医生的职称评定与个人待遇挂钩,才是行之有效的措施与方法。

2  建立临床疗效评估的方法

要建立临床疗效评估制度,就必须考虑到以下几个方面的关键因素:一是临床疗效评估制度的实用性与可操作性;二是临床疗效评估制度必须具备较低的操作成本;三是必须保证售药企业提供的药品服务能够达到处方用药的质量与份量要求;四是患者是否能够做到按医嘱用药;五是在建立临床疗效评估制度时,如何寻求到技术层面的必要支持。针对以上这些影响临床疗效评估能否建立起来与能否顺利实施的关键性问题,笔者虽然经过了长达五年多时间的探索性研究,但各种尝试的结果皆令人沮丧。直到笔者在撰写《关于实施处方复写制度的建议》这篇论文时,才茅塞顿开,找到能够建立切实可行的临床疗效评估制度的方法。

2.1  实施处方复写制度,为建立临床疗效评估提供技术支持  医生开具处方的疗效到底如何,患者的评价反馈是唯一客观准确的信息来源。然而,由于我国传统处方存在无存根、无患者住址与联系电话等设计缺陷,且中医处方交于患者保管,西医处方由售药企业存根,这一约定俗成的处方处理方式,使国家缺乏对处方疗效进行评估的必要依据与技术支持。因此,建立临床疗效评估的前提是必须在全国范围内实施规范的处方复写制度。也就是说临床疗效评估只有在“处方复写制度”的基础之上才能建立起来。处方质量问题是确保医疗服务质量的核心问题,要提高处方疗效,不但要求医生诊断准确、处方用药科学合理、药房供药质量、份量准确无误,而且还要求患者与医生密切配合,包括疗程安排、药品的煎法、服法以及禁忌等均要谨遵医嘱。不管哪个环节出了问题,都会直接影响处方疗效。为了解决这一系列技术性问题,就应当在设计复写处方时充分考虑到这些能够对处方疗效产生很大影响的各个关键性环节,有必要在复写处方上,利用相关栏目对患者应该遵循的注意事项履行充分的告知义务。另外,为了建立临床疗效评估提供有效的技术支持,在原复写处方式样的基础上有必要增设患者评价栏目。

各级卫生主管部门为提高医疗服务质量所履行的告知义务:1 就诊时应当准确地向医生表述完你所有的临床症状;2 医生诊断及处方是否按规范操作,诊治时间是否达到规定标准;3 你若对医生诊断、处方用药与药价有质疑,可以凭复写处方向有关部门提出质询;4 服药后感觉不适,请及时与医生联系,以便医生根据实际情况、凭经验给你提出合理建议;5 为确保处方疗效,建议你遵医嘱用药;6 建议你妥善保存处方,因为复写处方能够解决你可能出现的换诊与转诊在治疗用药上的衔接问题。

2.2  制定科学的评估指标  要对医生开具处方的临床疗效进行准确的评估,制定与我国临床医疗水平和临床医疗现状相适应的科学合理的评估指标至关重要。鉴于我国目前临床医疗的误诊率与处方无效率还存在有很大的下降空间,据笔者观察,应当适当提高评估参数。

2.3  具体评估办法  处方疗效不但是评价处方质量的关键,而且也是临床疗效评估的核心内容。因此,评估机构在实施临床疗效评估时,可以对医生当年所开具的有效复写处方存根随机抽取X份,按复写处方上设置的患者电话及地址对一些关键性的评估指标可以直接考察到患者,通过专家评审与患者评价相结合的办法,对医生开具处方的诊断准确率、用药合理性及临床治愈率、有效率、无效率、误治率等涉及患者切身利益的医生执业效果进行客观公正的评估,参照评估指标得出评估结论。评估结果不合格的医生取消其执业资格,基本合格的医生对其执业资格给予黄牌警告,限期改善执业状况,并做重点跟踪评估。为了尽可能地保护患者的利益,促进我国临床医疗技术的发展,充分展示临床疗效评估制度的积极因素,在具体的评估中应当注重以下几个方面的工作。

2.3.1  为了达到实施临床疗效评估制度的预期目的,有必要将评估结果与医生的职称晋升及与个人待遇挂钩  不管城市与农村,也不管医疗机构的类别,一律按医生的职称等级确定医生的待遇与诊费标准。通过这一方法,就可以让每一位患者及每一张处方均有可能影响医生的切身利益,临床医生只有通过提高自己的处方疗效这一途径来争取为职称晋升与改善个人待遇创造条件。通过这一方法,就可以迫使医生在临床执业时拿出最佳状态和最高水平来对待每一位患者,开好每一张处方,想方设法提高自己的处方有效率。

2.3.2  医生的职称评定应将过去单纯的理论考试改为理论考试与临床疗效评估相结合  以前,对于医生的执业资格考试和评定职称考试仅着重于书本,有许多弊端。业内出现许多理论水平是专家、教授级的医师,由于缺乏临床辨证及处置疾病的实践经验,待遇很高,名誉很多,病员很少。而有些经验十分丰富、名望很高、病员很多的临床医生,由于研究理论的时间较少,因理论考试不得高分而导致职称难以晋升,患者认可而业内不予认可。具体办法:假如医生职称档次设执业助理医师、执业医师、主治医师、副主任医师、主任医师5个档次,每一个职称档次都应当确定与之相适应的具体化的处方疗效评估的底线指标,如果医生的临床疗效评估不能达到这一底线指标,即使理论考试成绩再好,其职称评定也只能按与疗效评估结果相适应的档次评定,以切实解决目前存在的医生职称等级与实际执业能力名不符实的问题,提高医生对实际临床执业能力的重视程度。

2.3.3  结合临床疗效评估,对医生的职称等级与个人待遇实施浮动管理制度  过去,由于我国医生的职称评定均是只升不降,有许多医生只要职称到了一定级别,便安于现状,满足于优厚的待遇,不是把主要精力用在钻研业务与更新知识上,而是用在打牌、钓鱼、上网聊天等娱乐活动上,造成医疗水平与处方疗效日渐下降,使实际执业水平与职称等级极不相称,患者往往不顾车马劳顿,走上几千里路程慕名就诊于他,则是抱兴而去,扫兴而归,意见极大。因此,临床疗效评估制度有必要通过结合临床疗效评估结果,采取优胜劣汰的办法对医生的职称等级与个人待遇实施浮动管理制度。如:执业助理医生,如果连续3年或连续5年其疗效评估取得优异或优秀的,可以结合理论考试成绩晋升为执业医师;即使是主任医师,如果疗效评估连续3年仅为合格,而未出现优秀或优异,可以下调职称为副主任医师,依此类推。其享受的国家待遇也随其临床疗效评估结果发生相应的变化。

2.3.4  为确保医疗安全,在临床疗效评估中采取医疗事故一票否决制  即:即使医生当年的处方疗效评估结果达到了优异或优秀等级,如果出现了因医生履行职责不到位、工作马虎或违反医疗规程操作所导致的医疗事故,也只能作为合格评定。


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