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《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》政策解读（附原文）

归根结底，医保基金监管的最终落脚点是希望通过智能审核和监控系统的应用，将基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正...

要求推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监...

近日，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥透露：“2016年底前，全国各地计划全面上线医保智能审核系统，医生不合理的开药行为将被禁止或警示。”

2016年底前，全国各地计划全面上线医保智能审核系统，医生不合理的开药行为将被禁止或警示。

...的实现前提在于全国互联互通的结算系统，此后还需一套医保费用审核系统。异地结算的推进，利好医保控费方案提供商（PBM）。

今年9月以来，湖南省岳阳市引入医保“第三方评审服务”，通过智能医保审核系统和专业人员审查，向部分医院的过度医疗行为“开刀”。

杨燕绥将政府对医保基金的监管分成四个层次：第一是通过总额控制，追求医保基金收支平衡；第二是走到医院门外，掌握一些数据，开始考虑除基金收支平衡之外的效果；第三是迈进医院开始智能审核，通过事后逐单审核，规...

“只是简单骨折，照X光就行了，这份单据上却同时有核磁共振和CT费用记录，有过度医疗嫌疑。”12月4日，成都市医保局稽核人员田雯虹在使用医保智能审核系统进行费用筛查时，一份违规收费单据迅速被抓取出来。

4月15日，记者从上海市医保监督检查部门获悉，2009年至2011年3年间，上海运用网络实时监控系统对个人门诊和药店购药实行监督审核，使得骗保分子无处遁形，共追回百姓“救命钱”545.06万元。

9月5日，记者从北京市人社局获悉，北京市医保信息监督审核系统已正式建成，今后，医院私留社保卡、替换诊疗项目等最新的骗保招数都将得到医保“电子眼”实时监控，个人就医记录将被分析和筛查。

为严控医保费用审核与报销流程，北京市人保局日前完善了“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”，系统可监控参保人员的门诊、急诊开药量，同院、跨院重复开药，就医频次和交易金额等异常情况，对违反规定的，将拒付...

定点机构上传费用后，医保中心会根据医保政策来决定某条费用明细是否有效。为实现操作的简易性和正确性，整个审核过程提供了强大的批处理和查询功能。