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病历书写，究竟如何体现质量内涵

医疗质量是医院生存和发展的基础，而医疗文书质量又是医疗质量管理的关键环节。

随着医院业务的发展，纸质病历打印、存储、借阅等都存在着类似打印效果不理想、翻拍质量不佳、库存紧张、借阅丢失等问题。病历是宝贵的医疗资料，也是客观的法律文书，通过数字证书认证签名技术（简称CA签章）实现病...

随着医院信息化建设的持续深入发展，电子病历系统的逐步完善，医疗文书电子化的逐步加深，仅限于桌面级的医疗文书的录入和调用方式成为推进电子病历应用面临的一个大问题。如何解决电子化的医嘱执行，生命体征录入，...

...毫不相干的功能，通常会用一种思路解决。作为其核心，病历成为了一种交流手段，从一人到另一人、到保险公司、到健保系统、或者到法律机构。这些是不是已经妨碍了病历最重要的功能——医师和患者之间的交流呢？

美国医生抱怨电子病历系统在很多方面都有问题，有人认为，目前电子病历技术干扰了与患者面对面的交流。由于鼓励采用模板生成的笔记，他们需要花更多的时间从事文书工作，降低了医疗记录的准确性。

通过近3年的建设，武汉同济医院全院电子病历建设逐步实现了全院所有病历文书的电子化，院内信息共享和业务协同，为今后区域医疗信息共享打下了坚实的基础。

根据医院的实际需求出发，利用信息化手段再造与优化临床工作流程，使整个临床业务工作更为高效。重症临床信息系统的应用缓解了我们ICU病房人员紧缺的困难，将医护人员在医疗文书处理机重复文字工作中解放出来，提高了...

电子病历是医疗信息化的一个重要的组成部分，是属于医院信息化水平的高级阶段，是建立在基本的医院信息管理系统（HIS）、临床信息系统（CIS），医生工作站、护士工作站等应用系统和相关数据库的基础之上，既是医院内部...

医疗质量控制的重要措施：一、严格要求病历完成时限及责任人；二、病程记录和上级医师查房记录间隔时间；三、护理文书记录；四、医嘱单；五、手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书；六、医技检查报告单；七、严...

电子病历存储无纸化是病案管理的发展方向，本文介绍了利用虚拟打印实现病历文档的归档，利用电子签名保证归档文书的合法性，实现病历文档的电子化存储；且利用第三方电子认证的方式，有效地对系统权限进行控制

云南省应用“医院电子病历书写系统”，能明显改善医疗文书质量，还可以提高效率，规范医疗行为，减少人为差错，改善科研环境，是信息化应用向临床发展的迫切需求。

远程医疗让村民在卫生室就能找专家看病，新农合直接在医院报销，智能系统提醒并纠正病历中出现的不规范用语，协助医生提高医疗文书书写质量。

在肥东县人民医院，信息化加强了对患者门诊挂号、住院病历、处方的管理，使医疗文书和医疗行为得到规范，使业务更加透明化，使财务、划价、下医嘱等环节的人为错误率降为零，有效提高了医疗服务质量。