疗效评估助力提高医疗服务质量(1)

虽然受医学局限性的制约，临床诊断准确率与处方治疗有效率不可能达到100%，但是，就我国目前常见病与疑难病的临床误诊率分别保持在30%与40%，其降低的空间还存在很大的伸缩性。较高的临床误诊率与处方无效率不但是医疗纠纷逐渐增多的潜在因素，而且也是解决患者“看病贵”的一堵不可逾越的红墙。要切实确保我国临床医疗的服务质量，将我国临床医疗的误诊误治率降低到一个比较合理的水平，只有通过建立临床疗效评估体系，对医生开具的处方进行客观公正的疗效评估，并将评估结果与医生的职称评定与个人待遇挂钩，才是行之有效的措施与方法。由于受临床医学科技含量高、专业技术性强、制约因素多、操作环节复杂等诸多客观因素的影响，使建立临床疗效评估仿佛是卫生事业管理领域的“哥德巴赫猜想”，成为一道不易攻克的技术性难题。因此，为了追求医疗卫生服务的公平性，从我国卫生国情与医疗卫生行业的现状出发，对如何能够建立起符合我国临床医疗服务实际需求的临床疗效评估制度进行积极的探索性研究，现实要求非常迫切。

1  建立临床疗效评估的必要性

1.1  建立临床疗效评估是应对我国卫生事业严峻现实的迫切需要  我国各级政府长期以来对医疗卫生机构定位模糊，对医疗卫生显著的公益性与社会福利性认识不到位，为了减轻财政压力，把医疗机构推向了市场，使医疗卫生体制改革走了以市场经济为主的商业化道路。这种做法严重违背医学科学的客观规律与医疗卫生事业的行业特性。与此同时，医疗卫生行业为了适应激烈的市场竞争环境，为了自我生存与发展，并没有采取积极有效的措施来防范市场经济模式给我国医疗卫生事业所带来的消极影响，而是充分利用了市场经济体制给医疗卫生行业各种趋利行为大开绿灯的机会，将我国的医疗卫生服务逐渐演变成了一种名符其实的商业服务。除此之外，在医疗服务领域，本来应该平等博弈的市场主体由于信息严重不对称，消费者没有能力对服务方提供服务的量与质做出充分的评估。这些不但是我国卫生事业客观存在的严峻现实，而且也是导致我国临床医疗服务质量与服务效果日渐下降的潜在因素。在我国，普通的商业服务，如果消费者对服务产品或服务质量不满意，还可以通过凭有效凭据向消费者协会投诉等办法来维护自己的权益。然而，与商业服务有着本质区别的“涉及人命关天”的医疗服务，迄今为止却未能建立起真正意义上的临床疗效评估制度，致使牵涉到患者切身利益的医疗服务质量与服务效果还缺乏客观公正的评估方法。这无论是对患者疾病的康复，还是对我国整体临床医学水平的提高，以及对我国卫生事业的健康发展，其消极影响显而易见。由此可见，在我国目前这样一个不容乐观的医疗卫生大环境下，如果不能利用建立行之有效的临床疗效评估制度来对医疗机构与医生的医疗交际行为进行有效的规范与约束，其医疗服务质量和患者的正当权益就难以得到保证。

1.2  建立临床疗效评估是约束医生执业行为的必要手段  正如前文所述，由于我国的医疗卫生改革在体制的设计上出现了严重偏差，卫生投入严重乏力，使国家承认由商业经营方式来主导医疗交际行为的合法性成为必然。这样就造成我国各种医疗机构应当具备社会公益性的医疗卫生服务从性质上发生了让人无法接受的严重偏离。近年来，不管是公立医疗机构，还是其他一些非公有制的医疗机构，普遍存在以牺牲患者利益为代价，追求自己利益最大化的严重问题。同样是我国医疗体制与政府卫生投入因素，导致目前医疗机构与医生的主要收入来源不是来自于医术服务，而是来自于推销药品，使“以药养医”、“处方与检查提成”这些不恰当的利益刺激方式，虽被社会公众视为行业腐败现象，却普遍成为医疗机构与医生的正当选择。如果医疗卫生行业引入“医生工资收入直接与所创效益挂钩”的游戏规则，使诊断疾病—制定医疗方案—处方用药，这一全程医疗服务都明显地渗透着医生的趋利动机，那么，出现目前许多医生都把如何增加工资收入和单位效益放在第一位，把如何合理利用医学技术诊治患者的疾病放在第二位的普遍现象自然不足为奇。具体表现在，近年来，有许多临床医生不是把主要精力用在钻研医疗技术上，而是用在如何推销更多的药品上，造成了我国很多医生的临床执业水平呈下降趋势。尤其是医生开具处方这一环节问题则更为严重，由于经济利益的驱使，医生开具处方时见利忘义，不是考虑用什么药对患者的疾病更有针对性，更科学合理，更有确切疗效，而是考虑用什么药，患者支付的医药费更多，自己获得的利润更多，低价位的普通药一般不用，专挑进口药、促销药等高价位的药品开，甚至出现开大处方，药不对症等行业腐败现象（公费医疗尤为突出）。这一系列连锁反应不但伤害了患者的经济利益、身心健康，而且严重影响了我国临床医学的发展与进步。如果国家不能有效遏制和纠正这一行业现状，利用建立临床疗效评估制度来对医生临床治疗效果进行客观评估，并将评估结果与医生的职称评定与个人待遇挂钩，为医生提高自己的处方疗效提供足够的动力，那么就会出现因医生的服务质量与执业效果低劣而加重患者医疗负担的问题，使任何解决老百姓看病贵的举措都是一句空话。老百姓很多时候花了钱却解决不了问题，不只是觉得看病贵，还会因为自己花了冤枉钱而对医疗机构与医务人员产生很大的意见，使本来关系紧张的医患关系雪上加霜。

1.3  建立临床疗效评估是医疗卫生行业特性的特殊要求  医疗卫生行业的行业特性决定了医疗服务的核心是医生的医术服务，而医术服务的核心又具体体现在医生为患者诊病、处方这一过程。尤其是医生开具处方这一环节的状况如何，将直接影响医疗服务的质量与医生执业的效果。由于国家至今还无切实可行的办法对医生的执业行为进行约束、执业状况进行监管、执业效果进行考核，使医疗服务质量难以得到有效保证。医生开具处方的诊断准确率、用药合理性以及治疗效果等一系列涉及患者切身利益的重要问题，到底是个什么状况，就连卫生主管部门本身都心里没底。在门诊工作中，这一缺陷表现得尤其突出，门诊工作在整个医疗工作中所占比例大约在90%以上，如果门诊质量无法得到有效保证，那么，要真正保证整个医疗服务的质量也就无从谈起。鉴于我国的门诊服务迄今为止还处于没有任何监管形式的放任自流状态，如果不通过建立临床疗效评估来改善我国目前这一医疗卫生服务薄弱环节，切实确保患者的权益与门诊工作质量，那么，卫生主管部门、医疗卫生机构与医务工作者都将无法坦然地面对社会公众与广大患者。